גישת יחסי אובייקט:

​

"כשאנו שונאים מישהו, אזי אנו שונאים משהו בדיוקנו, השוכן בקרבנו אנו. מה שאינו מצוי בנו, אין בכוחו לרגשנו (הרמן הסה)".

כללי הפסיכואנליזה והגישות הפסיכודינמיות שהתפתחו בחמישים שנה האחרונות, כיום רואות את התפתחות ה"אני" על רקע יחסיו עם "אחרים משמעותיים " (Silverman, 1986) יחסי האובייקט הראשונים מתפתחים בקשר עם האם או עם האדם הראשון ש"מספק את הצרכים " ("caregiver").  התיאוריה לגבי התפתחות העצמי ויחסי האובייקט מתמקדת בעיקר בשלבי ההתפתחות של הילד וביחסי הגומלין שלו ע האובייקטים החשובים בחייו;  ההנחה היא כי הפרעות האישיות, מקורם בפגיעה בהתפתחות העצמי ויחסי האובייקט בשלבים המוקדמים של החיים . לדעת תיאורטיקנים של יחסי אובייקט, הפנמות של יחסי האובייקט המוקדמים תורמות להתפתחות בריאה או לחילופי להתפתחות פתולוגית של ה"אני" ומשפיעות על היחסים עם האובייקט בהווה  .(Bowlby, 1980)

​

יונג (1993), פיתח את דגם הנפש באמצעות חקירת עצמו ואת מטופליו . במהלך עבודתו כמטפל , חלק הארי של עבודתו היה כרוך בבעיות לא פתורות מן המחצית הראשונה של החיים, בדרך כלל סביב מערכות-יחסים בין הורים וילדים. מתחת ליחסים האישיים שלנו עם האמהות והאבות שלנו, נמצאים היחסים הארכיטיפיים בין אמהות, אבות וצאצאיהם.

​

התפיסה היסודית של הפסיכואנליזה התבססה בעבר על דחפים יצריים, שמקורם ביולוגיה, מחפשים שחרור ממתח באמצעות סיפוק על ידי אובייקט, לעומתם תיאוריות יחסי אובייקט הציבו במרכז ככוח מניע את הצורך של האדם ביחסים ובקשר בינאישי, צורך באובייקט, צורך שאינו ביולוגי (קולקה, 1992). חשוב לתת מקום למלאני קליין שהשפיעה על הפסיכואנליזה בת-זמננו יותר מכל מחבר פסיכואנליטי מאז פרויד (מיטשל, 2006). ממדע שעיקרו היה מעקב אחר גלגולי היצר בנפשו של האדם למדע המתבונן בכל זיע וניע במסגרת יחסי הגומלין- ראשית בין התינוק לאם, אחר-כך בהתייחס לזוג ההורים, ובהעברה ליחסים אחרים, ובתוכם יחסי מטפל מטופל. במובן הזה סללה קליין את הדרך לתיאוריות יחסי האובייקט כולן ולטכניקה טיפולית המתמקדת בהעברה ובהעברה הנגדית כאבני יסוד של הטיפול (סגל, 2006).

​

תיאורטיקנים שונים הציעו הגדרות שונות למונח "יחסי אובייקט": 1. הפנמה של יחסי האובייקט המוקדמים של התינוק, שהוטמעו לתוך המערכת הנפשית שלו ויצרו את המבנים הנפשיים אלו מוגדרים כיחסי אובייקט מופנמים(Mahler, 1975) ;2. היחסים הממשיים שבין התינוק לאובייקט3 ; (Kohut, 1971; Winnicott,1965) .האינטראקציה של הפרט עם האחר .( Greenberg & Mitchell, 1993)

​

השאלה החשובה היא איך תיאוריות העוסקות ביחסי אובייקט (כולל פסיכולוגיית האני ותיאוריית העצמי) תורמות להבנה של התפתחות נפשית תקינה או פתולוגית, ובמקרה שלנו להבנת ההתמכרויות. כפי שצוין, תיאורטיקנים של יחסי אובייקט מניחים כי מקור של הפתולוגיות הקשות הוא פגיעה באחד משלבי ההתפתחות המוקדמים של יחסי אובייקט. הם ממיינים הפרעות נפשיות על פי רמת ההיפרדות (הספרציה אינדיבידואציה (והתפתחות המערכת של יחסי אובייקט שאליה הגיע הפרט (אליצור, טיאנו, מוני, ונוימן .(1999 על פי גישה זו קיים קשר בי הפרעות מסוימות בבגרות לבין שיבושים שאירעו בשלבי התפתחותיים בינקות . תיאורטיקנים שונים הדגישו את החשיבות של סיפוק סביבה בטוחה ותומכת  ", Holding environment , "  בלשונו של   Winnicott  (1971 ,1960(היא זו שמייצגת לילד את הסביבה . תיאורטיקנים נוספים הדגישו את חשיבות טיב היחסים המוקדמים עם האם תוך שימוש במונחים אחרים.

Bion (1966) השתמש במונח "הכלה" "או מכילה" .

 

 Bowlby (1969) הגדיר את הקשר בין האם לתינוק כהתקשרות ("attachment")  וראה בקשר זה תפקיד מרכזי בששת החודשים הראשונים לאחר הלידה. קשר זה חייב להיות ייחודי אחרת לא תתפתח תחושה פנימית של שלמות והיחסים עם האחרים יהיו דלים .   Balint(1968) טבע את המונח "ליקוי בסיסי" (basic fault)  הוא קושר אותו לכישלון בהתאמה בין צרכי הילד ותגובת האם . לליקוי זה השפעה על האישיות. על פי מאהלר (1971) טיב מערכת היחסים עם האם משפיע על התפתחות ה"אני ." ההתנסות במערכת יחסים מוקדמת זו בין הילד לאמו יש בה אספקטים חיוביים וגם אספקטים מתסכלים ושליליים . הדימויים השליליים גורמים לפירוד, לתחושות של בדידות, סכנה ופחד. לעומת הדימויים החיוביים מאפשרים פיתוח קרבה ויחסי מספקים , תחושה של אמון באובייקט ובאנשים באופן כללי. בולס (2000), בחן את זיכרונותיו ואת חוויותיו של התינוק למן האובייקט הראשון שלו, שהוא כמובן האם. הוא אף בדק את היחס שלנו אל העצמי כאובייקט. בולס התמקד בייחוד בהעברה של מערכת הטיפול האימהית אל מערכת הטיפול בעצמי שלנו.

קוהוט (1971) ראה בחסך באמפטיה של האם גורם מרכזי וכמעט יחידי להתפתחות לקויה של העצמי והאישיות (קולקה,1992).עפ"יKohot  (1971) החסך באמפטיה של האם מביא לפגם בעצמי המתבטא בחולשה בגרעין האישיות. פגם או חולשה זו מביאה להפרעת אופי (character disorder)  שההתמכרות היא אחת מביטוייה, כפי מיכאל (2007), מציין את תפיסת ה"עצמי" (self) של מכורים כוללת גם את הסם. מכורים רבים חסרים תחושה יציבה של זהות.

 

 

יחסי אובייקט והתמכרות:

​

כיצד ניתן לדעת מי אתה אם חווית העצמי כה שבירה והייצוגים הפנימיים של העצמי אינם עקביים ולכידים ? או אז הסם או האלכוהול מעניקים זהות וקיום. המכור חש שהסם הוא חלק אינטגרלי מיישותו ואישיותו. הסם משמש כחתיכה החסרה עבור האדם. במובן זה הקשר בין האדם לסם הוא קשר של תרום-אינדיבידואציה (גיל שנה). אופי היחסים עם האחר כבוגר מושפע ממערכת יחסי אובייקט בינקות וקובע את מידת הפתולוגיה או הבריאות הנפשית, ואת הפגיעות להתמכרויות. יתר על כן, אנו מניחי שלגורמים אלו גם השפעה על יכולת האדם להפיק תועלת מטיפול נפשי/פסיכיאטרי (מיכאל, 2007).

 

ההתמכרות מופיעה במספר עצום של צורות. מההתמכרויות המוכרות יותר של חומרים כמו אלכוהול וסמים, למקרים לכאורה יותר עדינים וערמומיים של התנהגות כפייתית, התנהגויות מיניות ממכרות, מערכות יחסים ממכרות, במציאות כיום ניתן למצוא את ההתמכרות בכל פינה של החברה. הגילויים המגוונים של ההתמכרות וכמותם שווה לתיאוריות הפסיכולוגיות המנסות להסביר את ההתמכרות ולטפל בבעיה (פלורס, 2004). המודעות לבעיית ההתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים בארץ, ובעולם הולכת וגוברת ועמה ניסיונות טיפול והתערבות שונים .

 

עם זאת, יש סוגיות שנשארו עדיין ללא מענה: מי מבין המתנסים בחומרים פסיכואקטיביים יהפוך למכור, ומי יתנסה, או. יחדל? למי סיכויים טובים יותר לשרוד בטיפול ולהחלים מההתמכרות, מי ינשור מטיפול ולא יחדל ממעגל ההתמכרות והתלות ?מה יוצר את ההבדל? התשובה אינה פשוטה, שכן השימוש בחומרי פסיכואקטיביים וההתמכרות היא תופעה מורכבת מאד ובעלת היבטים ביולוגים, פסיכולוגים, אישיותיים,  רגשיים, קוגניטיביים וחברתיים .

​

ויסות עצמית והתקשרות:

​

השפעת הויסות והתמכרות, תיאורטיקנים מגישת ההתקשרות מציעים את הצורך ה"נורמאלי", ה"ביולוגי" בהשפעת הוויסות ההדדי כנקודת התחלה בהבנת ההתמכרות. בולבי (1979) טען כי התקשרות בטוחה נחוצה לאדם ומשפיעה על הויסות שלו לאורך כל חיים, לא רק בחיתולים ובילדות מוקדמת. ואכן, מחקרים הוכיחו כי מערכת ההתקשרות שעובדת משפיעה על הויסות והיא חיונית לשימור המשאבים הקוגניטיביים; בני אדם מסוגלים לוויסות עצמי בתנאי מקדים, שיכולתם לעשות זאת לא נחלשה באופן משמעותי (קואן, 2010). אם כל בני האדם זקוקים וצריכים ויסות הדדי, וויסות מוצלח טמון בעובדה שהייתה שם התקשרות בטוחה. המסקנה היא כי מבוגרים עם סגנונות התקשרות שהיא לא בטוחה יהיו בעיות עם השפעת הויסות.

 

ללא היכולת בשני המצבים לאינטימיות ואוטונומיה,המבוגרים בעלי התקשרות לא בטוחה יגיבו לקושי שלהם ביצירת קשרים שעומדים בהתאמה לצורך הביולוגי, לניהול הרגשי על ידי שיחפשו משהו אחר כדי לשלוט על התוצאה (פלורס, 2004). בעיה זו היא מורכבת על ידי רגשות שליליים וחוויותיהם של אלה עם התקשרות לא בטוחה, אשר בדרך כלל מרגישים חרדה, לא ראויים, ומתביישים בעצמם או בהתנהגותם.

 

במצב רגשי כזה שהוא בלתי נסבל לאורך זמן, המבוגרים עם התקשרות לא בטוחה יהיו בחוסר יציבות, בגלל הצורך התפתחותי שנותר ללא מענה או שחסרה היכולת לפנות ליחסים בונים כדי להיעזר בלתווך את הרגשות העזים הללו. במצב הזה האדם יחפש ללא הרף וירדוף אחר מקורות חיצוניים של וויסות בסוג של מאמץ עצמי לוויסות רגשי על-ידי תרופות לריפוי עצמי, כדי לשכך את הכאב הבלתי נסבל.ההתמכרות, אז, יכולה להיות מובנת מנקודת מבטה של תיאוריית ההתקשרות כניסיון להשפעת הוויסות שבסופו של דבר נכשל, ומחזק את הבעיות ששייכות ליחסים שממנו נובעים הרגשות השליליות.

​

ההתקשרות (attachment)  ובעקבותיו התפתחות יחסי האובייקט:

​

ידוע היטב כי תינוקות ברגע שהם נולדים נוטים להשתמש באגרוף, באצבעות, באגודלים בגירוי של אזורים ארוטוגניים אוראליים, ובשביעות רצון שנובעים מהאינסטינקטים באזורים אלו, ותחושת האחדות והשקט. ידוע לנו היטב כי לאחר כמה חודשים, תינוקות משני המינים  אוהבים לשחק עם בובות, ושרוב האמהות מאפשרות לתינוקות שלהם להתפעל מהאובייקט המיוחד ומצפות מהם להיות, כביכול, מכורים לעצמים אלו (וויניקוט,1953). אחד התהליכים ההתפתחותיים והמרכזיים בהתפתחות האישיות הוא תהליך ההתקשרות (attachment)  ובעקבותיו התפתחות יחסי האובייקט. תיאורטיקנים שונים תרמו להבנת שלבי התפתחות יחסי האובייקט של הפרט כשבמהלכם מגבש הילד גבולות ונפרדות מהאם.

 

מנקודת ראות זו ניתן להניח, כי בין המכורים קיימת קבוצה שמקור ההתמכרות שלה בשיבוש ביחסי אובייקט בינקות ובילדות המוקדמת, שיבוש זה הוביל לקשיים בהתפתחות אוטונומיה ולפגם ב"אני". פגם זה מתבטא בהערכה עצמית נמוכה, חוסר מיומנויות לדאגה עצמית (self care ) אובדן שליטה (Self regulation& self control) וקשיים ביחסי בינאישיים

​

הגישה הקלייניאנית והתמכרות:

​

מנקודת ראות פסיכודינמית השימוש בסמים קשור לניסיונו של הפרט להתמודד עם עולמו הפנימי והחיצוני, להקל על רגשות הכאב, לשלוט ולהתמודד עם הבעייתיות בקשריו הבינאישיים (Murphy & Khantzian, 1995). .פרויד שזיהה את הקונפליקט הנוירוטי המרכזי כנוגע לסודות ולרמייה עצמית. הליבה של קונפליקט זה מתהווה מתוך הצטברות של חיים מיניים ילדיים מהשלב האדיפאלי והמשאלות האינצסטואוזיות,לעומתו קליין החילה את התסביך האדיפאלי על שנים מוקדמות יותר .פרויד קשר את המיניות לעונג, כוח ופחד, אך קליין עוסקת, יותר מכל תיאורטיקן אחר, בשנאה, בקנאה, בהרס ובמוות, הן כחלק מהמציאות הנפשית הלגיטימית, הן כנתונים מבניים, מעין שדים שעמם יש להתמודד בדרך לכיבוש האהבה, ליכולת להימצא בקשר עם הזולת ולשפיות, קליין הבחינה בין תוקפנות להרסנות, התוקפנות לדידה קיים מימד הרסני אך גם פועלת בשירות הגנת העצמי, ההרסנות לעומת זאת חד-מימדית ומכוונת מלכתחילה לאיון של האני ושל הזולת והיא ביטוי גולמי של המוות (כתבים נבחרים,2002).

​

״מלאני קליין (2002), מניחה הנחת בסיסית , שלפיה התינוק אינו מסוגל לתפוש את האם כדמות שלמה , אלא רק את אותו חלק בה החשוב לו ביותר, קרי, השד המספק את צורכי הליבידו הבסיסיים שלו והופך להיות ׳השד המזין׳, אך כאשר אינו מספק עוד צרכים אלה, הוא נחווה ׳כשד המתרוקן ׳או השד הרע. מלאני קליין מציגה את מנגנון הפיצול כמנגנון הגנה מוקדם וראשוני על ידי קיומם של שני שדיים מנוגדים ; שד טוב ושד רע.  בהתפתחות תקינה, כאשר חוויותיו הטובות של התינוק גוברות על חוויותיו השליליות, נפתחת הדלת ליצירת תפישת עולם, המכירה בקיומה של האם כאדם שלם, הילד תופש אז, שהחוויות הטובות והרעות שלו אינן באות ממקורות שונים אלא מאותו מקור, ולכן גם הוא יכול לראות שהוא המקור לרגשות האהבה ושנאה בו-זמנית כלפי אימו.

 

בשלב הזה מתפתחת חרדה, שמא הכוחות הרעים וההרסניים יגברו על הכוחות הטובים. לחרדה זו קוראת מלאני קליין ״חרדה דיכאונית ״ . האישיות הבריאה מתמודדת עם חרדה דיכאונית זו על-ידי ״תיקון המציאות״ , שהוא היחיד המאפשר לאדם לחיות בשלום גם עם הצדדים האוהבים וגם עם הצדדים התוקפניים הקיימים בתוכנו. השימוש בסם נתפס על רקע זה כניסיון לתקן את השיבושים והפגיעות השונות או "לפצות" את האדם על הפגיעה (Khantzian,& Halliday McAuliffe, 1990) בליעת הסם מסייעת למכור להעריך את עצמו, להאמין ולקבל, לחוות תחושה של כוח ובעיקר תחושה שאני חי וקיים בעולם .(Kohut, 1977) מכורים מנסים לתקן את המציאות בעזרת הסם, הכישלון האינסופי מכריח אותם שוב ושוב לחפש סמים ולתקן את המציאות (זיו,בהרב,2001)

​

אוגדן (2005/1989) הוסיף את העמדה האוטיסטית מגעית לתיאוריה של מלאני קליין, זו תוספת לעמדות הפרנואידית סכיזואידית, והעמדה הדיכאונית. אוגדן טען שכאשר המגע הגופני בין האם לתינוקה בזמן ההנקה לא היה מותאם, חוויה זו תתקשר מאוחר יותר לחוויה של, קשיחות , נפרדות. במקרים קיצוניים , הן יכולות להתקשר גם ל"פלישה", "אטימות", "דחייה",. סביבה שאינה מחזיקה יוצרת , העדר של תחושת רכות והעדר גבולות ברורים לגוף. הגוף נשאר חשוף ופגיע לעיתים עד כדי כך שנתפס נזיל, כ"נשפך החוצה". תחושת כיליון של הגוף כתחושת ההרס העצמי הבסיסי, .

ביון וקישור להתמכרות :

​

ביון אלפרד (1971), הרחיב את המושגים של קליין ופירש אותם בדרכו, הוא התעניין יותר בחקירה של ההתנסות הרגשית. הוא השתמש במושגים של קליין, אך הלך בכיוונים אחרים. הוא הרחיב את המושגים ובמיוחד את אלה הקשורים לצרות-עין (Envy) והזדהות השלכתית. ביון מוביל אותנו אל הפרדוקסים הקיימים באינסופי ואשר מעוררים חרדה עצומה (על קליין וביון,2001). מיכאל (2007) המכורים מתקשים לחוות רגשות, מצבים ותחושות ולהיות ערים לחושים השוני, כגון לחוש צבעים, אור, וכו'. מבחינה זו המעבר מהתמכרות ל"ניקיון" הוא כמו המעבר מטלוויזיה שחור לבן לטלוויזיה צבעונית עבורם.

 

החלק הפסיכוטי של האישיות שונא כל קשר עם המציאות הרגשית, פוחד ממנו ומנסה להרוס אותו על-ידי הריסה של מערכת התפיסה, כלומר, מערכת המאפשרת תפיסת המציאות הנפשית רודפנית (ג'ואן ונוויל,200). באלינט (2006), מעדיף לתאר את המצב של המטופלים והמכורים, כ"שבר בסיסי". זה השלב הקודם לשלב האדיפאלי. בשלב זה אין תסביך או קונפליקט אלא תחושה של שבר, חריגה פתאומית מהמבנה הכולל של האישיות שבנסיבות רגילות עשויה להישאר סמויה מן העין, אך כאשר נוצרים עומסים ולחצים היא עלולה להביא לקריסה וערעור המבנה של האישיות כולה.

​

מאהלר בולבי והתמכרות :

​

מבין תיאוריות יחסי אובייקט, תוספת חשובה היא התיאוריה של  Mahler (1971) וגישתו של בולבי (Bowlby,1980) . עבודתה של Mahler מאפשרת הבנה והסבר ההתמכרות על רקע של קיבעון בשלב ההיפרדות (הספרציה אינדיבידואציה) בילדות, שכן חבלה בשלבי ההתפתחות הראשוני של החיים בתהליך הנפרדות של האישיות פוגעת בעוצמת האינטגרציה של האישיות שמתבטאת בקשיי בתפקוד ה"אני", כמכיל וכמסנן גירויים מן העולם הפנימי והחיצוני (עמלי, 1995). מיכאל (2007) מוסיף שההתמכרות היא ניסיון להקל על מציאות בלתי נסבלת. פעמים רבות זה כאב קיומי, "גן העדן האבוד" (שעל-פי מאהלר מתרחש בסביבות גיל 14 חודשים) חיפוש אחר דבר מה אבוד בשאיפה להתמזג עימו.

​

גם גישתו של בולבי( 1980( Bowlby,  קובעת כי לקשר בין הילד וההורה/ המטפל העיקרי השלכות על אישיותו המתפתחת של הילד, על תחושת השלמות הפנימית שלו ועל אופיין של מערכות יחסים מאוחרות יותר שלו כמתבגר וכבוגר, היא אף מסבירה תהליכי העלולים להביא להתפתחותה של התמכרות ואולי אף לתרום להבנת דפוסי התמודדות של מכורים עם השפעות חברתיות ומצבי לחץ, המחקר בתחום זה דל מאד והפרסומים מתבססים בעיקר על ממצאי קליניים , ולא על עבודת מחקר שיטתית.וויניקוט (1965) ראה במכורים חלק מאוכלוסייה של מטופלים אשר הגנו על עצמם בשכבת "אני שקרי" כל חייהם.

 

וויניקוט סבר כי "אחת התוצאות השכיחות היא פיצול ב"אני" בתגובה לטיפול כושל-כנראה באמצעות הפנמה של הסביבה האדישה, הציפה והמשתלטת, או הלא מותאמת-מתהווה 'אני' או 'עצמי כוזב' שנועד להתמודד עם עולם נטול אהדה.

 

שלב האינדיבידואציה  ועל השפעות הרסניות:

​

במשך השנים הציעו מספר תיאורטיקנים תיאור שיטתי של התהליך והשלבים בהתפתחות יחסי אובייקט .(Fairbarin, 1952; Kernberg, 1975; Mahler, Pine & Bergman, 1975) הם הניחו שקיימת דרך להעריך ולמדוד את יחסי האובייקט של הפרט. אחת הדרכים להערכת איכות יחסי האובייקט של הפרט היא באמצעות תפקודי ה"אני"; הדרך שבה הפרט מנהל את מערכת היחסים שלו ואיך הוא חווה את עצמו ביחס לאחר.

​

. (1973) Bellack, Hurvich and Gediman מציעים להעריך יחסי אובייקט על פי ארבעה צירים:

​

1. דרגה וסוג ההתקשרות, הקרבה לאחר (סימביוזה), היפרדות (ספרציה אינדיבידואציה , ) נרקסציזם , אגוצנטריות.

2. פרימיטיביות- בגרות של יחסי האובייקט. עד כמה היחסים העכשוויים מתבססים על דפוסים קודמים בצורה מסתגלת או לא מסתגלת.

3. המידה שבה אדם תופס את האחרים ומגיב אליהם כישויות נפרדות ולא כהרחבה של עצמו.

4. דרגת הספרציה המידה שבה אד מסוגל לקיים "קביעות אובייקט ".

 

 

התנכרות בגישה זו בודקת את דרגת הקרבה לאחרים. שזה מתבטא בחוסר אמון בסיסי במערכות יחסים , חוסר יציבות, חוסר סיפוק ובעיות באינטימיות .ה"התקשרות לא בטוחה" בודקת את איכות הקשר הבינאישי. ביטויים של אמביוולנטיות, פחד מאובדן האובייקט (דומה למרכיב שבודק את המידה שבה "קביעות אובייקט" .(האנוכיות  בודקת את רמת ההיפרדות (הספרציה). זה מתבטא בתפיסת האחר רק ביחס לעצמו ולא כישות נפרדת, בחוסר אמון וחשדנות כלפי כוונות האחרים והתנהגות מניפולטיבית.

 

אי יכולת חברתית בודקת את מידת הקרבה לאובייקט. בסעיף זה יש הרחבה של יחסי אובייקט לקונטקסט חברתי רחב יותר. למרכיב זה ביטוי בבעיות ביצירת חברויות וקשרי עם המין השני. האדם מבטא חוסר ביטחון ונוקט בדפוס של הימנעות ובריחה מיחסי בינאישיים (קידר 2001).

​

בולבי (1979) בתהליך האינדיבידואציה השנייה דן בחקירת תהליך זה הרבה. נלמד מהמתבגרים שהתחמקו מטרנספורמציה של המבנה הנפשי והחליפו את ואני מדגיש את ההתנתקות מאובייקטים פנימיים בקיטובם; במקרים אלו תפקיד חברתי והתנהגות, ערכים ומוסריות נבחרים על ידי היותם באופן דמונסטרטיבי שונים, או הפוכים לאלו של הדמויות המופנמות. הפרעות באגו, המופגנות ב-acting out, הפרעות למידה, היעדר מטרה, דחיינות, מצביי-רוח ונגטיביזם, הם לעתים קרובות הסימפטומים של כשל בהתנתקות מאובייקטים ינקותיים, ולפיכך, מייצגים את הירידה מהפסים של תהליך האינדיבידואציה עצמו.

 

קלינאים מזהים את הדחייה הרבתית על ידי המתבגר של משפחתו ועברו, כמעקף מוטרף של תהליך ההתנתקות המכאיב. הימנעויות כאלה בדרך כלל חולפות מעצמן; אך הן עלולות, להפוך לדפוסים מבשרי רע. מוכר המתבגר שבורח, נוהג במכונית גנובה, עוזב את בית הספר, עובר להתנהגות מופקרת או סמים. במקרים אלו הפעולה הקונקרטית מייצגת משימה התפתחותית, למשל, התרחקות גיאוגרפית מהבית מחליפה את ההתרחקות הנפשית מתלויות הילדות. מתבגרים אלו בדרך כלל הרחיקו את עצמם ממשפחותיהם, מתוך שכנוע ששום קומוניקציה מועילה אינה אפשרית בין הדורות. בהערכה של מקרים אלו לעתים קרובות אדם מגיע למסקנה שהמתבגר "עושה את הדברים הלא נכונים מהסיבות הנכונות".

 

לא ניתן לפספס בקריעה האלימה החירומית מהילדות ומהמשפחה, את הבריחה ממשיכה רגרסיבית מציפה אל הגרנדיוזיות, הביטחונות והסיפוקים הינקותיים. המאמץ להיפרד מתלויות ינקותיות הוא בהרמוניה עם המשימה ההתבגרותית, אלא שהאמצעים המיושמים לעתים מכשילים את המומנטום ההבשלתי. עבור רבים מהמתבגרים קריעה אלימה זו יוצרת הפוגה, עד שההתפתחות הפרוגרסיבית מתלקחת מחדש. לאחרים היא הופכת לדרך חיים שמובילה מחדש אל מה שניסו להימנע ממנו, כלומר, רגרסיה.

 

על ידי כפייה של מרחק גיאוגרפי, מוסרי ואידיאולוגי מהמשפחה או זירת הילדות, מתבגר זה הופך את הפרידה הפנימית למיותרת. בנפרדות האקטואלית שלו ובעצמאותו הוא חווה תחושה מרעילה של ניצחון על עברו והולך ומתמכר למצב זה שנראה כחופש. נפרדות פיזית מההורה או הנגדה של העבר דרך שינויים במעמד חברתי, סגנון לבוש, התעניינויות מיוחדות ובחירות מוסריות לעתים קרובות מייצגות את הדרך היחידה שבה המתבגר יכול לשמר לכידות בשלבים מסוימים של האינדיבידואציה. מידת הבשלות שתושג לבסוף תלויה במידה שבה תהליך האינדיבידואציה התקדם או נתקע. אם כך, האינדיבידואציה השניה היא מושג יחסי: מצד אחד היא תלויה בבשלות הדחפים, ומצד שני, היא תלויה בעמידות הנרכשת במבנה האגו.

 

נשירת מכורים מהטיפול:

​

נשירת מכורים ממסגרות טיפוליות היא תופעה ידועה בארץ ובעולם : בקהילות הטיפוליות בישראל אחוז הנשירה הוא כ- 74%  (בנבנישתי ועמר, 1995). מבין המופנים למחלקה האישפוזית דטוקסיפיקציה במסגרת המרכז לשיקום נפגעי סמים בתל אביב יפו  14% נשרו תוך שלושה ימים מקבלת ו 32%  לא סיימו את הטיפול (רייטר, 1995 ). לויט ושיף (2008) מציינים את אסכולת השיקום המלא, ובו נמצא כי רק 12% מסיימים את כל המסלול הטיפולי , ו-88% נושרים. 

 

כאמור, התחום המחקרי לגבי נשירת מכורים מטיפול, מצומצם ביותר, ולא נמצאו מאפיינים מבחינים בין מי שינשור מהטיפול ולגבי מי שיסיים את הטיפול. להבנת תופעת הנשירה מטיפול בקרב מתמכרים יש צורך במחקר בעל דגש קליני (בנבינישתי ועמר,1999 ). לעומת גישת השיקום המלא, ישנם חוקרים שמציעים את אסכולת "צמצום הנזקים", אסכולה זו רואה בתופעת ההתמכרות מחלה כרונית (לויט ושיף, 2008).

 

המחקרים שנערכו בישראל שמו דגש בעיקר על אפיוניהם הנפשיים והחברתיים כלכליים של מכורים לסמים , כמו למשל דיכאון, בעיות בזהות מינית, בעיות בהזדהות עם אדם אחר, צמצום רגשי, בוחן מציאות לקוי (יעקובי, לוונטל וסולימן,, (1990 כפייתיות ואובססיביות (פרידמן, (1996 ; חרדה, אינטגרציה אישית ודימוי עצמי (בורגנסקי, 1994). אולם הקשר בימשתנים אלו לבין נשירה מטיפול לא נבדק. מממצאים אלו ניתן ללמוד רק על קשיים אפשריים של המכורים בתהליך הקליטה שלהם במסגרת הטיפולית .

 

בהתבסס על החומר הקליני משערים כי ההתפתחות הלקויה ביחסי אובייקט מהווה מכשול בהשתלבות של מכורים במסגרות טיפוליות שונות ותורמת לנשירה מהטיפול) ההשערה המרכזית במחקרה של קידר (2001)  היא כי ה"נושרים " מטיפול בהתמכרות הם אלו שיש לה פגם ביחסי אובייקט, ואילו ה"שורדים " הם אותם נבדקים שיחסי אובייקט שלהם טובים יותר, ושההתמכרות נובעת מסיבות אחרות.

​

על פי מהלר הקושי להתמודד עם מצבי דחק עלול לפגוע ביכולתו של הפרט להשתלב בטיפול והביטוי לכך הוא חזרה לשימוש. לעומת זאת, התפתחות מוצלחת של "האני" משמעה זהות אישית, אינדיבידואליות בתוך עולם האחרים תהליך זה מוגדר על ידה כהיפרדות (ספרציה אינדיבידואציה )

​

ד"ר מזרחי אברהם - מייסד מכללת טאותרפיה 

והמרכז הישראלי לטיפול בהתמכרויות